Fecha Control:
¿Usted ya recibió su fórmula magistral? --------- Si No
¿Usted se está tomando la fórmula magistral? --------- Si No
Resultado de su última Hemoglobina:
Resultado de sus últimas Trasaminasas:
¿Ha tenido alguna hospitalización en los últimos 6 meses? --------- Si No
Causa de esa Hospitalización:
¿El Dolor ha disminuido? --------- Si No
¿La calidad del sueño ha mejorado? --------- Si No
¿Su calidad de vida ha mejorado? --------- Si No
¿Cómo se siente con las gotas?
¿Se realizó cambio de magistral? --------- Si No
Nueva Dosis: --------- Igual Aumenta Disminuye
¿Tiene Agendado el próximo Control? --------- Si No
Fecha Próximo Control:
¿Se suspende el tratamiento? --------- Si No
Motivo Suspensión: --------- Fallecimiento Voluntad Propia Médico Tratante Intoleracia Cambio de Portabilidad Embarazo
Causa del fallecimiento:
Fecha Fallecimiento:
¿Tiene algún efecto Secundario No Esperado? --------- Si No
¿Presenta algún evento Adverso? --------- Si No
¿Cuál evento Adverso presenta?
Observaciones: