Peso (Kg.):

Talla (Cm.):

Indice Masa Corporal:

Tiene alguna Discapacidad? --------- Si No

Tipo Discapacidad: --------- Discapacidad Física Discapacidad Visual Discapacidad Auditiva Discapacidad Cognitiva Discapacidad Multiple

Interacción Previa con Canabis?

Presenta Dolor? --------- Si No

Fecha cuando inició con el dolor:

Qué otros sintomas presenta?

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