Número Prescrición:

Fecha Prescripción:

Magistral: --------- Cannabidiol 10 % (100 mg/1ml) 30 ml Cannabidiol 5% (50mg/1ml) 30 ml

Tipo Prescripción: --------- Única Sucesiva

Cantidad Autorizada: --------- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Duración Tratamiento Meses: --------- 1 2 3 4 5 6

Estado Mipres: --------- Con Entregas Pendientes Entregado en su Totalidad Inactivo por cambio de tratamiento Inactivo por cambio de EPS

Primera Vez: --------- Si No

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